بيمه تكميلي معلمان كارآيي ندارد
در پي درج مطلب در روزنامه ايران با عنوان « بيمه تكميلي معلمان كارآيي ندارد » مورخ21 مردا ماه 95 جوابيه اداره كل تعاون و پشتيباني اين وزارتخانه را به شرح زير است: با توجه به سياست هاي وزارت آموزش و پرورش مبني بر ارائه بهترين خدمات بيمه اي به فرهنگيان ، اولين قرارداد بيمه طلايي از تاريخ 1/2/89 با شركت بيمه ايران منعقد و طي 4 سال متوالي اين قرارداد با شركت مذكور منعقد و اجرا گرديد .
ليكن اجراي اين قرارداد (با توجه به تنوع تعهدات و تعداد بيمه شدگان ) طي 4 سال گذشته نيز با مشكلاتي همراه بود كه از مهمترين آنها مي توان به عدم وجود ظرفيت هاي مناسب صنعت بيمه در كشور و عدم همراهي مجموعه مرتبط با درمان از جمله بيمارستان ها و مراكز سرپايي و پاراكلينيكي كشور اشاره نمود.
با توجه به مشكلات و محدوديت هاي مالي دستگاه هاي اجرايي در سال 1391 و 1392 متاسفانه تامين منابع با مشكل مواجه شدكه ما حصل آن موجب بروز اختلاف مالي با شركت بيمه طرف قرارداد در سال 1392 گرديد .
اما با عنايت به هماهنگي هاي به عمل آمده توافق اوليه براي انعقاد قرار داد في ما بين اين وزارت و شركت بيمه ايران با نرخ حق بيمه حق بيمه 26 هزار تومان انجام پذيرفت ليكن به دليل عدم همكاري مناسب واعلام انصراف شركت بيمه ايران از ادامه همكاري با اين وزارت ( به دليل انباشت بدهي و بروز اختلافات مالي ) متاسفانه تمديد قرار داد با اين شركت ميسر نگرديد و براساس پيگيري ها و استعلام مجدد از شركت هاي بيمه گر ، نهايتا شركت آتيه سازان حافظ به عنوان مجري قرار داد سال 1393 انتخاب شد .
اين وزارت جهت ارج نهادن و احترام به سلايق و نظرات همكاران محترم در سال 1394 ، پس از تحقيق و بررسي پيرامون تعهدات و پوشش هاي مختلف بيمه هاي تكميلي درمان و با عنايت به افزايش تعرفه ي خدمات پزشكي ، پس از تدوين و ارايه چهار بسته پيشنهادي براي نظر سنجي و اخذ نظرات فرهنگيان سراسر كشور با مد نظر قراردادن نتايج نظر سنجي ، بسته ي شماره 2 ( به دليل اختصاص 65 درصد از كل آرا در نظر سنجي و در بر داشتن كليه تعهدات بسته هاي 3 و 4) به عنوان بسته نهايي بيمه تكميلي فرهنگيان انتخاب واقدام به انعقاد قرارداد همكاري در قالب صندوق درمان با شركت آتيه سازان حافظ نموده است كه هم اكنون در حال اجرا مي باشد .
هرچند نوع قرارداد، ميزان پوشش ، تامين منابع مالي جهت پرداخت حق بيمه و نحوه ي اجراي قرارداد توسط شركت هاي بيمه گر همواره به عنوان يكي از دغدغه هاي اصلي اين وزارت و فرهنگيان محترم مي باشد ، اما بدون ترديد افزايش تعرفه هاي پزشكي در سال گذشته و ميزان افزايش تعرفه ها در سال 1394 بر ميزان حق بيمه پرداختي ، مفاد قرارداد و چگونگي ارايه خدمات و تعهدات توسط شركت هاي بيمه گر در سال جاري ، تاثير بسزايي داشته است .
اين قرارداد از تاريخ 1/3/1394 به صورت 4 و 12 ماهه با اين شركت منعقد گرديد درحال حاضر بيش از 000/600/1 نفر از فرهنگيان و افراد تحت تكفل ايشان تحت پوشش خدمات قرارداد مذكور مي باشند .
درضمن تعداد مراكز درماني طرف قرارداد (پاراكلينيكي و بيمارستاني ) درحال حاضر به بيش از 9000 مركز و تعداد نمايندگان جهت ارائه خدمات به بيمه شدگان به بيش از 700 نمايندگي در سراسركشور رسيد .
لازم به ذكر است رشد نرخ حق بيمه نسبت به سال گذشته 5/2 برابر بوده (براساس نرخ اعلام شده توسط شركت هاي بيمه گر) كه براي جلوگيري از افزايش حق بيمه مقرر گرديد بسته شماره 2 با نرخ 000/30 تومان اجرا و از اين مبلغ نيمي توسط فرد و نيمي توسط وزارت آموزش و پرورش پرداخت گردد.
با توجه به افزايش حق بيمه در صنعت بيمه كشور تلاش گرديد كه با مديريت صحيح منابع ، انتخاب روش مناسب اجرا و حداقل افزايش نرخ حق بيمه ، قرار داد بيمه تكميلي به صورت صندوقي اجرا گردد . در روش صندوق درمان ، هزينه هاي بيمه شدگان فرهنگي با نظارت مستقيم آموزش و پرورش پرداخت مي گردد و با توجه به مديريت برمنابع مالي توسط وزارت آموزش و پرورش ، علاوه بر بهبود ارائه خدمات و انجام تعهدات ، مدت زمان پرداخت خسارت نيز كاهش چشمگيري يافته است .
اهداف اجراي قرارداد بيمه تكميلي درمان به روش صندوقي
1– كاهش چشمگير حق بيمه پرداختي توسط بيمه شدگان (نسبت به حق بيمه ي اعلامي توسط صنعت بيمه كشور).
2– تسريع در ارايه خدمات و پرداخت هزينه ها در كمترين زمان ممكن .
3– پرداخت كليه هزينه هاي دارويي و درماني بيماران صعب العلاج و پرهزينه .
4– دسترسي آسان تمامي افراد تحت پوشش به مراكز طرف قرارداد .
5– پرداخت هزينه هاي درماني به بيمه شدگان در مراكز غيرطرف قرارداد با سرعت و دقت بيشتر .
6– نظارت برفرآيند بررسي وپرداخت هزينه ها توسط آموزش و پرورش .
نظارت بر حسن اجراي قرارداد و ارايه خدمات و تعهدات
مهمترين موضوعي كه وجود نظارت بر شيوه صندوقي درمان تكميلي را ضروري مي سازد اجراي روش مذكور براي اولين بار و بدون داشتن اطلاعات دقيق از عملكرد چندين ساله شركت هايي است كه به انجام امور بيمه گري و پوشش درمان تكميلي پرداخته اند .
انواع بيماري ها و آمار بار مراجعه بيمه شدگان به مراكز درماني ، پراكندگي بيمه شدگان در سراسر كشور ، سقف و ميانگين هزينه ها در مراكز درماني ( اعم از دولتي و خصوصي ) عدم رعايت تعرفه هاي دولتي درمراكز مختلف و … از جمله مواردي است كه تحقق كار نظارت و كنترل بر اجراي اين شيوه را الزامي مي نمايد .
به همين منظور اين وزارت ضمن انعقاد قرارداد با شركتي ناظر و متخصص و هماهنگي با ادارات آموزش و پرورش ، نسبت به كنترل و نظارت بر كليه فعاليت هاي صندوق درمان فرهنگيان اقدام نموده است . اين شركت به صورت هفتگي و ماهانه گزارشي از نحوه انجام امور توسط شركت آتيه سازان حافظ و چگونگي روند انجام قرار داد درمان تكميلي تهيه و ارايه مي نمايد.
همچنين اعلام مي دارد كه در ميزان تعهدات و خدمات ارايه شده توسط صندوق درمان تكميلي نسبت به گذشته تغيير خاصي صورت نپذيرفته است و به منظور كنترل و نظارت برعملكرد پزشكان در مراكز درماني همچنين ساماندهي و جلوگيري از تقاضاهاي القايي مقررشده است كه صرفا هزينه هاي مرتبط با ويزيت بلافاصله پس از ارايه مدارك و اسناد پزشكي برابر با تعرفه هاي مصوب دولت در بخش دولتي و خصوصي پرداخت گردد.
بيمه تكميلي معلمان كارآيي ندارد
در پي درج مطلب در روزنامه ايران با عنوان « بيمه تكميلي معلمان كارآيي ندارد » مورخ21 مردا ماه 95 جوابيه اداره كل تعاون و پشتيباني اين وزارتخانه را به شرح زير است: با توجه به سياست هاي وزارت آموزش و پرورش مبني بر ارائه بهترين خدمات بيمه اي به فرهنگيان ، اولين قرارداد بيمه طلايي از تاريخ 1/2/89 با شركت بيمه ايران منعقد و طي 4 سال متوالي اين قرارداد با شركت مذكور منعقد و اجرا گرديد .
ليكن اجراي اين قرارداد (با توجه به تنوع تعهدات و تعداد بيمه شدگان ) طي 4 سال گذشته نيز با مشكلاتي همراه بود كه از مهمترين آنها مي توان به عدم وجود ظرفيت هاي مناسب صنعت بيمه در كشور و عدم همراهي مجموعه مرتبط با درمان از جمله بيمارستان ها و مراكز سرپايي و پاراكلينيكي كشور اشاره نمود.
با توجه به مشكلات و محدوديت هاي مالي دستگاه هاي اجرايي در سال 1391 و 1392 متاسفانه تامين منابع با مشكل مواجه شدكه ما حصل آن موجب بروز اختلاف مالي با شركت بيمه طرف قرارداد در سال 1392 گرديد .
اما با عنايت به هماهنگي هاي به عمل آمده توافق اوليه براي انعقاد قرار داد في ما بين اين وزارت و شركت بيمه ايران با نرخ حق بيمه حق بيمه 26 هزار تومان انجام پذيرفت ليكن به دليل عدم همكاري مناسب واعلام انصراف شركت بيمه ايران از ادامه همكاري با اين وزارت ( به دليل انباشت بدهي و بروز اختلافات مالي ) متاسفانه تمديد قرار داد با اين شركت ميسر نگرديد و براساس پيگيري ها و استعلام مجدد از شركت هاي بيمه گر ، نهايتا شركت آتيه سازان حافظ به عنوان مجري قرار داد سال 1393 انتخاب شد .
اين وزارت جهت ارج نهادن و احترام به سلايق و نظرات همكاران محترم در سال 1394 ، پس از تحقيق و بررسي پيرامون تعهدات و پوشش هاي مختلف بيمه هاي تكميلي درمان و با عنايت به افزايش تعرفه ي خدمات پزشكي ، پس از تدوين و ارايه چهار بسته پيشنهادي براي نظر سنجي و اخذ نظرات فرهنگيان سراسر كشور با مد نظر قراردادن نتايج نظر سنجي ، بسته ي شماره 2 ( به دليل اختصاص 65 درصد از كل آرا در نظر سنجي و در بر داشتن كليه تعهدات بسته هاي 3 و 4) به عنوان بسته نهايي بيمه تكميلي فرهنگيان انتخاب واقدام به انعقاد قرارداد همكاري در قالب صندوق درمان با شركت آتيه سازان حافظ نموده است كه هم اكنون در حال اجرا مي باشد .
هرچند نوع قرارداد، ميزان پوشش ، تامين منابع مالي جهت پرداخت حق بيمه و نحوه ي اجراي قرارداد توسط شركت هاي بيمه گر همواره به عنوان يكي از دغدغه هاي اصلي اين وزارت و فرهنگيان محترم مي باشد ، اما بدون ترديد افزايش تعرفه هاي پزشكي در سال گذشته و ميزان افزايش تعرفه ها در سال 1394 بر ميزان حق بيمه پرداختي ، مفاد قرارداد و چگونگي ارايه خدمات و تعهدات توسط شركت هاي بيمه گر در سال جاري ، تاثير بسزايي داشته است .
اين قرارداد از تاريخ 1/3/1394 به صورت 4 و 12 ماهه با اين شركت منعقد گرديد درحال حاضر بيش از 000/600/1 نفر از فرهنگيان و افراد تحت تكفل ايشان تحت پوشش خدمات قرارداد مذكور مي باشند .
درضمن تعداد مراكز درماني طرف قرارداد (پاراكلينيكي و بيمارستاني ) درحال حاضر به بيش از 9000 مركز و تعداد نمايندگان جهت ارائه خدمات به بيمه شدگان به بيش از 700 نمايندگي در سراسركشور رسيد .
لازم به ذكر است رشد نرخ حق بيمه نسبت به سال گذشته 5/2 برابر بوده (براساس نرخ اعلام شده توسط شركت هاي بيمه گر) كه براي جلوگيري از افزايش حق بيمه مقرر گرديد بسته شماره 2 با نرخ 000/30 تومان اجرا و از اين مبلغ نيمي توسط فرد و نيمي توسط وزارت آموزش و پرورش پرداخت گردد.
با توجه به افزايش حق بيمه در صنعت بيمه كشور تلاش گرديد كه با مديريت صحيح منابع ، انتخاب روش مناسب اجرا و حداقل افزايش نرخ حق بيمه ، قرار داد بيمه تكميلي به صورت صندوقي اجرا گردد . در روش صندوق درمان ، هزينه هاي بيمه شدگان فرهنگي با نظارت مستقيم آموزش و پرورش پرداخت مي گردد و با توجه به مديريت برمنابع مالي توسط وزارت آموزش و پرورش ، علاوه بر بهبود ارائه خدمات و انجام تعهدات ، مدت زمان پرداخت خسارت نيز كاهش چشمگيري يافته است .
اهداف اجراي قرارداد بيمه تكميلي درمان به روش صندوقي
1– كاهش چشمگير حق بيمه پرداختي توسط بيمه شدگان (نسبت به حق بيمه ي اعلامي توسط صنعت بيمه كشور).
2– تسريع در ارايه خدمات و پرداخت هزينه ها در كمترين زمان ممكن .
3– پرداخت كليه هزينه هاي دارويي و درماني بيماران صعب العلاج و پرهزينه .
4– دسترسي آسان تمامي افراد تحت پوشش به مراكز طرف قرارداد .
5– پرداخت هزينه هاي درماني به بيمه شدگان در مراكز غيرطرف قرارداد با سرعت و دقت بيشتر .
6– نظارت برفرآيند بررسي وپرداخت هزينه ها توسط آموزش و پرورش .
نظارت بر حسن اجراي قرارداد و ارايه خدمات و تعهدات
مهمترين موضوعي كه وجود نظارت بر شيوه صندوقي درمان تكميلي را ضروري مي سازد اجراي روش مذكور براي اولين بار و بدون داشتن اطلاعات دقيق از عملكرد چندين ساله شركت هايي است كه به انجام امور بيمه گري و پوشش درمان تكميلي پرداخته اند .
انواع بيماري ها و آمار بار مراجعه بيمه شدگان به مراكز درماني ، پراكندگي بيمه شدگان در سراسر كشور ، سقف و ميانگين هزينه ها در مراكز درماني ( اعم از دولتي و خصوصي ) عدم رعايت تعرفه هاي دولتي درمراكز مختلف و … از جمله مواردي است كه تحقق كار نظارت و كنترل بر اجراي اين شيوه را الزامي مي نمايد .
به همين منظور اين وزارت ضمن انعقاد قرارداد با شركتي ناظر و متخصص و هماهنگي با ادارات آموزش و پرورش ، نسبت به كنترل و نظارت بر كليه فعاليت هاي صندوق درمان فرهنگيان اقدام نموده است . اين شركت به صورت هفتگي و ماهانه گزارشي از نحوه انجام امور توسط شركت آتيه سازان حافظ و چگونگي روند انجام قرار داد درمان تكميلي تهيه و ارايه مي نمايد.
همچنين اعلام مي دارد كه در ميزان تعهدات و خدمات ارايه شده توسط صندوق درمان تكميلي نسبت به گذشته تغيير خاصي صورت نپذيرفته است و به منظور كنترل و نظارت برعملكرد پزشكان در مراكز درماني همچنين ساماندهي و جلوگيري از تقاضاهاي القايي مقررشده است كه صرفا هزينه هاي مرتبط با ويزيت بلافاصله پس از ارايه مدارك و اسناد پزشكي برابر با تعرفه هاي مصوب دولت در بخش دولتي و خصوصي پرداخت گردد.
بيمه تكميلي معلمان كارآيي ندارد
